Le rituximab est un anticorps monoclonal anti-CD20 utilisé dans de nombreuses maladies auto-immunes et notamment les myasthénies résistantes aux immunosuppresseurs classiques. Il existe à ce jour très peu de données sur l’efficacité et la tolérance du rituximab dans ce contexte.

Cette étude rétrospective monocentrique (service de médecine interne 1, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) a inclus entre 2004 et 2014 les patients atteints d’une myasthénie résistante à au moins 2 immunosuppresseurs et traités par rituximab dans cette indication. Pour chaque patient, l’efficacité du rituximab a été évaluée tous les 6 mois par le Myasthenic Muscle Score (MMS), la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) Clinical Classification (MGFA-CC), le MGFA Therapy Status (nombre de traitements anti-myasthéniques par patient) et la dose de prednisone journalière. Les effets indésirables du rituximab décrits dans le résumé des caractéristiques du produit ont été recueillis.

Quinze patients ont été inclus, 10 à anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine (anti-RAch), 1 à anticorps anti-MuSK et 4 séronégatifs pour les anti-RAch et anti-MuSK. À l’instauration du rituximab, l’âge moyen était de 49,4±13,9ans et chaque patient avait reçu entre 2 et 7 traitements immunosuppresseurs (médiane 4). Onze patients avaient bénéficié d’une thymectomie. La durée moyenne de suivi était de 34 mois à partir de la première perfusion de rituximab. La dose totale moyenne de rituximab était de 6,0±2,3g. Le MMS médian avant traitement était de 50 points (30 à 90). Après la première perfusion de rituximab, l’amélioration du MMS à 6 mois était de 10 points en médiane (extrêmes –4 ; +40). Cette amélioration s’est maintenue tout au long du suivi (+20 points en médiane à 36 mois chez 9 patients). Avant l’instauration du rituximab, 9 patients (60 %) présentaient des symptômes sévères (classe≥4b MGFA-CC). En fin de suivi, parmi ces 9 patients, seuls 2 restaient en classe 4. L’efficacité du rituximab ne semblait pas liée à la durée d’évolution de la myasthénie. Le MGFA Therapy Status médian était initialement de 3 médicaments par patient (extrêmes 2 à 6). Le nombre de traitements anti-myasthénique a pu être diminué chez 8 patients (53 %). Treize patients (87 %) étaient initialement traités par prednisone (dose moyenne : 18,2±3,5mg/jour). La dose journalière de prednisone a été diminuée chez 7/13 patients (54 %). Chez 5 patients, cette diminution était supérieure à 50 % de la dose initiale. Le seul effet indésirable grave fut la survenue d’une myocardite aiguë conduisant à l’arrêt du traitement. Néanmoins l’imputabilité du rituximab n’a pas été formellement établie.

Sous réserve des limites d’une étude rétrospective non contrôlée, le rituximab, en améliorant le MMS et en permettant une diminution des traitements immunosuppresseurs, constitue une option thérapeutique efficace et bien tolérée pour la prise en charge des myasthénies réfractaires.